Nom
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Votre Age
Votre taille
Poids de départ
Poids actuel
Quels sont vos objectifs ?
Depuis combien de temps appliquez-vous les règles hygiéno-diététiques ?
Avez-vous éprouvé des difficultés ?
Avez-vous faim en dehors des repas ? OUI NON
Voudriez-vous modifier quelque chose sur votre journée alimentaire ?
Avez-vous des manques ? Si oui précisez
Ressentez-vous une fatigue particulière ? OUI NON
Votre ressenti corporel ?
Avez-vous atteint vos objectifs en terme de poids ? OUI NON
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